Gastouder verzekering afsluiten

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Wat wilt u verzekeren? *

Aansprakelijkheid
Rechtsbijstand
Ongevallen

Aansprakelijkheidsverzekering

Hoeveel kinderen staan bij u ingeschreven (gemiddeld)?

Aantal ingeschreven kinderen (gemiddeld): 0

Bent u de enige gastouder op uw adres of zijn er meer werkzame personen bij betrokken? *

Heeft u stagiaires, zo ja geeft aan hoeveel *

Beschikt u over de noodzakelijke diploma's? *

Rechtsbijstandverzekering

Beschikt u over de noodzakelijke diploma's? *

Heeft u een lidmaatschap van een branche- en/of beroepsorganisatie? *

Heeft u een beroeps-/bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering? *

Beschikt u over de vereiste vergunningen? *

Hoeveel (incasso)geschillen met afnemers heeft u gemiddeld per jaar?

Aantal ingeschreven kinderen (gemiddeld): 0

Zijn er motorrijtuigen in gebruik (in eigendom van of geleast door het bedrijf)? *

Ik verklaar het volgende

In de afgelopen 5 jaar ben ik niet strafrechtelijk veroordeeld
Er is mij nooit een verzekeringsaanvraag geweigerd of opgezegd. Ook is voor mij nooit een verzekering geaccepteerd met afwijkende voorwaarden of een afwijkende premie
In de afgelopen 5 jaar heb ik geen conflict gehad waarvoor ik juridische hulp nodig had
Ik heb nu geen conflict. En ik krijg ook geen juridische hulp. Ik verwacht op dit moment niet dat ik juridische hulp nodig zal hebben

U verwacht geen geschil, of heeft u dat in de afgelopen 5 jaar gehad met

Werkgever
Overheid
Leveranciers
Opdrachtgevers
Afnemers
Buren

Is deze verklaring akkoord? *

Ja
Nee, want (geef toelichting bij welke van toepassing is):

Er is in de afgelopen 5 jaar een strafrechtelijke veroordeling geweest, namelijk: *

Er is ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of met een afwijkende premie of voorwaarden geaccepteerd, namelijk *

Er is in de afgelopen 5 jaar juridische hulp nodig geweest voor *

Er speelt of dreigt nu een juridisch conflict, namelijk *

Wilt u ook een particuliere rechtsbijstandsdekking? (€ 25,39 per maand) *

Zo ja, dan nemen wij contact met u op om de mogelijkheden te bespreken

Ongevallen verzekering

Hoeveel kinderen staan bij u ingeschreven (gemiddeld)?

Aantal ingeschreven kinderen (gemiddeld): 0

Aanvraaggegevens

Kvk-nummer (indien ingeschreven)

Bedrijfsnaam zoals ingeschreven in KvK

Aanhef *

De heer
Mevrouw

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres

Address Line 1

Postcode

Stad

Telefoon

E-mail *

Bankrekeningnummer / IBAN *

Geboortedatum *

Ingangsdatum verzekering(en) *

Slotvragen

Zijn er op dit moment feiten of omstandigheden bij u bekend die kunnen leiden tot een schadeclaim op de door u aangevraagde verzekering? *

Bent u, of andere personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de laatste acht jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:

Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe?
Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing? Of een misdrijf gericht Tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe?
Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten?
Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?

Bent u, of andere personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de laatste acht jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor: Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing? Of een misdrijf gericht Tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe? Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? *

Bent u, of andere personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, de laatste acht jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar? *

Bent u, of andere personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *

Bent u, of andere personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de laatste vijf jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of andere personen die u wilt meeverzekeren? *

Heeft u (of andere personen die u wilt verzekeren, bijvoorbeeld gezinsleden of huisgenoten) de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? *

Indien u een of meerdere bovenstaande vragen met “ja” heeft beantwoord dan graag hieronder uw toelichting. *

Privacy en mededelingsplicht

Privacy

De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nog nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor www.stichtingcis.nl

Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Strafrechtelijke verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf ) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting,valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe
Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe
Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het het tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

Belangrijk

Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende voorwaarden van verzekering.

Toelichting(en) / vul hier ook uw lidmaatschapsnummer van het KNGO in als u lid bent

Betaling per *

Maand
Kwartaal
Half jaar
Jaar

Automatische incasso? *

Premiebetaling per maand is alleen mogelijk met automatische incasso. Door het formulier te ondertekenen gaat u akkoord met het automatisch incasseren van de premie (als u de optie automatische incasso heeft aangevinkt).

Premie overzicht

PREMIEOVERZICHT KOMT HIER

Ondertekening aanvraag

Execution Only

Let op; u bent zelf verantwoordelijk voor het invullen van de juiste gegevens. U sluit deze verzekering af zonder advies (zgn execution only). Dat betekent dat u deze verzekering zonder advies zelf regelt. Gastouderverzekering.com is niet aansprakelijk voor onjuist aangeleverde gegevens of keuzes.

Execution only *

Ik ga akkoord met execution only

Volledige naam ondertekende *

Datum *

Plaatsnaam *

Ondertekening *

Clear Signature

Zet hieronder met uw muis een handtekening